Νέες θεραπείες για την ρευματοειδή αρθρίτιδα

Η έγκαιρη διάγνωση της ρευματοειδούς αρθρίτιδας είναι το« κλειδί» για την αποτελεσματική θεραπεία. Μεγάλη πρόοδος στην αντιμετώπιση της νόσου έχει γίνει τα τελευταία χρόνια, έτσι ώστε ο όρος «παραμορφωτική αρθρίτιδα» σιγά σιγά να καταργείται.
Πρόκειται για την πιο συχνή μορφή χρόνιας αρθρίτιδας, που προσβάλλει εκατομμύρια ανθρώπους κάθε ηλικίας, ακόμη και παιδιά. Ο όρος «ρευματοειδής αρθρίτιδα» χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά από τον Sir Alfred Garrod στο Λονδίνο το 1859, αλλά αναφορές στη νόσο υπάρχουν σε κείμενα του 123 μ.Χ.
Τα 5 συμπτώματα
Η ασθένεια εκδηλώνεται με: πόνο, πρήξιμο, δυσκαμψία (περιορισμό στην κίνηση και λειτουργία της άρθρωσης), θερμότητα στην περιοχή (το δέρμα πάνω από την άρθρωση είναι ζεστό), ερυθρότητα στην περιοχή (το δέρμα πάνω από την άρθρωση γίνεται κόκκινο).
«Συχνά μια αρθρίτιδα εκδηλώνεται μόνο με ορισμένα από τα παραπάνω πέντε χαρακτηριστικά», λέει ο ρευματολόγος, καθηγητής της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Αθηνών, Πέτρος Σφηκάκης. «Όταν, όμως, υπάρχει μόνο πόνος, τότε.... ....πρόκειται συνήθως για αρθραλγία, κατάσταση που είναι διαφορετική από την αρθρίτιδα, λιγότερο σοβαρή και μη ειδική (π.χ. η γρίπη μπορεί να προκαλεί αρθραλγίες)». Αρθρίτιδα σημαίνει φλεγμονή του αρθρικού υμένα, που οφείλεται πάντα σε κάποιο παθολογικό αίτιο. «Αντίθετα, ο όρος οστεοαρθρίτιδα, που ακούμε πολύ συχνά, σημαίνει κάτι διαφορετικό», διευκρινίζει ο καθηγητής.« Η οστεοαρθρίτιδα είναι η εκφύλιση του χόνδρου των οστών που αποτελούν την άρθρωση. Η εκφύλιση των χόνδρων συμβαίνει αναπόφευκτα με την πάροδο της ηλικίας (σαν τα άσπρα μαλλιά)».
Εάν η ρευματοειδής αρθρίτιδα εμφανιστεί, παραμένει για όλη την υπόλοιπη ζωή. Η φλεγμονή, σύμφωνα με τον κ. Σφηκάκη, αρχίζει από τη μεμβράνη που καλύπτει την άρθρωση (τον αρθρικό υμένα), αλλά εξαπλώνεται στους γύρω γύρω ιστούς, κάνοντας την κίνηση δύσκολη και επώδυνη. Η φλεγμονή οδηγεί σε αλλαγή του σχήματος της άρθρωσης και στην καταστροφή της.
Η ρευματοειδής αρθρίτιδα συνήθως προσβάλλει συμμετρικά _ δηλαδή, τόσο δεξιά όσο και αριστερά _ τις αρθρώσεις των δακτύλων των χεριών, τους καρπούς, τους αγκώνες, τα ισχία, τα γόνατα και τους αστραγάλους. Δεν προσβάλλονται ποτέ από τη νόσο οι τελευταίες αρθρώσεις των δακτύλων και η οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης.
Στην Ελλάδα, η επίπτωση της νόσου είναι μικρότερη από τις αγγλοσαξονικές χώρες. «Επιπλέον, η νόσος στη χώρα μας εμφανίζει κλινικές, ορολογικές και γενετικές διαφορές σε σχέση με τις χώρες της Β. Ευρώπης», λέει ο αναπληρωτής καθηγητής Παθολογικής Φυσιολογίας του Πανεπιστημίου Αθηνών Αθανάσιος Τζιούφας. «Δηλαδή, έχει μικρότερο ποσοστό εξωαρθρικών εκδηλώσεων και διαβρώσεων στις αρθρώσεις, μεγαλύτερο ποσοστό αντισωμάτων κατά του ενδοκυττάριου αυτοαντιγόνου Rο/SSA, ενώ ο γονότυπος DRB1 που συναντάται σε ποσοστό περίπου 70% στις χώρες της Β. Ευρώπης ανευρίσκεται περίπου στο 40% των Ελλήνων ασθενών. Η ηπιότερη κλινική εικόνα της νόσου παρατηρείται και σε άλλες μεσογειακές χώρες και ενδεχομένως να οφείλεται στην ηλιοφάνεια και τη μεσογειακή διατροφή».
Οι σύγχρονες θεραπείες
Κανένας ασθενής με ρευματοειδή αρθρίτιδα δεν πρέπει να αρκείται μόνο σε αντιφλεγμονώδη φάρμακα και παυσίπονα. «Αν και μπορεί με αυτά να μην πονά ιδιαίτερα, η φλεγμονή δεν αντιμετωπίζεται ουσιαστικά και οι βλάβες στις αρθρώσεις προχωρούν και καταλήγουν σε παραμορφώσεις», προειδοποιεί ο κ. Σφηκάκης. Τα ειδικά φάρμακα λέγονται «τροποποιητικά» της νόσου και τα δημοφιλέστερα είναι η μεθοτρεξάτη, η λεφλουνομίδη και η υδροξυχλωροκίνη.


«Τα φάρμακα αυτά μπορεί να έχουν ανεπιθύμητες ενέργειες, αυτές είναι όμως αναστρέψιμες εάν εντοπισθούν εγκαίρως _ γι' αυτό και η συχνή παρακολούθηση από τον ρευματολόγο είναι απαραίτητη», λέει ο κ. Σφηκάκης. «Συχνά, χρησιμοποιούνται επικουρικά και μικρές δόσεις κορτικοειδών, πάντα με οδηγία του ρευματολόγου».
Την τελευταία δεκαετία χρησιμοποιούνται με επιτυχία οι «βιολογικές» θεραπείες, δηλαδή φάρμακα που αδρανοποιούν ουσίες ή κύτταρα που διαδραματίζουν καίριο ρόλο στη διαδικασία της χρόνιας φλεγμονής και την αρθρική καταστροφή. Οι βιολογικές θεραπείες είναι μονοκλωνικά αντισώματα ή διαλυτοί υποδοχείς οι οποίοι εξουδετερώνουν πρωτεΐνες που εμπλέκονται άμεσα στη φλεγμονή (π.χ. TNFα), είτε υποδοχείς στα κύτταρα τέτοιων πρωτεϊνών (π.χ. IL-6), είτε ομάδες κυττάρων που εμπλέκονται με διάφορους μηχανισμούς στη φλεγμονή της ΡΑ (π.χ. Β-λεμφοκύτταρα). Σήμερα, είναι διαθέσιμα στην Ελλάδα τα εξής φάρμακα αυτής της κατηγορίας (ενώ σύντομα αναμένονται και άλλα): Tocilizumab, Infliximab, Etanercept, Adalimumab Anakinra, Rituximab, Abatacept.
«Οι βιολογικές θεραπείες είναι αποτελεσματικές και ασφαλείς, αλλά το πότε, σε ποιον και για πόσο καιρό θα χορηγηθούν είναι απόφαση έμπειρου ρευματολόγου», επισημαίνει ο κ. Σφηκάκης.
Τα τελευταία χρόνια, ο εντοπισμός των ασθενών με πρώιμη αρθρίτιδα, ο καθορισμός κριτηρίων πρόγνωσης διαβρωτικής νόσου και η εισαγωγή στην καθημερινή πράξη στοχευμένων θεραπειών με βιολογικούς παράγοντες έχουν συνεισφέρει στην πλήρη ύφεση της νόσου στην πρώιμη ρευματοειδή αρθρίτιδα και στη «χαμηλή δραστηριότητα» της εγκατεστημένης νόσου.
«Υπάρχουν τελευταία πολύ καλά δεδομένα για φάρμακα τα οποία αναστέλλουν την ενεργοποίηση του ανοσολογικού συστήματος (όπως η πρωτεΐνη CTLA – 4Tg), αλλά και για το μονοκλωνικό αντίσωμα το οποίο αναστρέφει τη λειτουργία του υποδοχέα της κυτταροκίνης IL-6, μιας πρωτεΐνης η οποία συμμετέχει με καίριο ρόλο στη φλεγμονή, όπως ο TNF-α», λέει ο κ. Τζιούφας. «Η τελευταία αυτή επιλογή είναι επίσης εξαιρετικά χρήσιμη για τις συστηματικές μορφές της νεανικής ρευματοειδούς αρθρίτιδας».

Ο κίνδυνος

H πρόγνωση της νόσου, εάν αφεθεί χωρίς αποτελεσματική θεραπεία, δεν είναι καλή. «Εκτός από την κακή ποιότητα ζωής μειώνει το προσδόκιμο της επιβίωσης τουλάχιστον κατά μία δεκαετία», υπογραμμίζει ο κ. Σφηκάκης. «Η κυριότερη αιτία θανάτου είναι τα καρδιαγγειακά επεισόδια, λόγω της βλαπτικής δράσης της χρόνιας φλεγμονής στα αγγεία».
Πολλές νέες μελέτες δείχνουν ότι όσο πιο σοβαρή είναι η χρόνια φλεγμονή τόσο υψηλότερος είναι ο κίνδυνος για καρδιαγγειακά επεισόδια, αγγίζοντας ποσοστό παρόμοιο με αυτό που έχουν οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη.

Τα αίτια

Δεν υπάρχει ένα υπεύθυνο αίτιο ή τουλάχιστον δεν έχει ανακαλυφθεί ακόμη. «Η ρευματοειδής αρθρίτιδα θεωρείται σήμερα αυτοάνοσο νόσημα. Δηλαδή, για άγνωστους λόγους ο οργανισμός στρέφεται μέσω του ανοσολογικού συστήματος εναντίον του εαυτού του», εξηγεί ο κ. Σφηκάκης. «Αν και η νόσος δεν είναι καθαρά κληρονομική, η πιθανότητα να προσβληθεί κάποιος είναι μεγαλύτερη εάν στην οικογένεια υπάρχει ήδη κάποιος άλλος που έχει ρευματοειδή αρθρίτιδα ή άλλο αυτοάνοσο νόσημα».

Η εξέλιξη της νόσου

Όταν αρχίζει η φλεγμονή, συνήθως προσβάλλονται πρώτα οι αρθρώσεις των χεριών και οι καρποί. Το χαρακτηριστικό της δυσκαμψίας είναι ότι γίνεται περισσότερο έντονη ύστερα από παρατεταμένη ακινησία (π.χ. όταν ξυπνάμε).
«Επειδή η ρευματοειδής αρθρίτιδα είναι ωστόσο νόσος που προσβάλλει όλο το σώμα, συχνά προηγούνται τα "συστηματικά" συμπτώματα», επισημαίνει ο κ. Σφηκάκης. «Έτσι, οι ασθενείς μπορεί στην αρχή να παραπονούνται για αδυναμία, κούραση, ανορεξία, απώλεια βάρους ή και χαμηλό πυρετό. Καθώς η νόσος προχωρά, μπορεί να προσβληθούν και όργανα και να εμφανιστεί πλευρίτιδα, περικαρδίτιδα, φλεγμονή στα μάτια, ρευματικά οζίδια στο δέρμα και άλλες σπανιότερες εκδηλώσεις».
Στο 20% των Ελλήνων ασθενών εμφανίζονται εξωαρθρικές εκδηλώσεις.

Η διάγνωση

Ο γιατρός _ ο παθολόγος, ο γενικός γιατρός ή ο ορθοπεδικός _ πρέπει να είναι σε θέση να υποψιασθεί τη διάγνωση, ώστε να παραπέμψει τον ασθενή σε ειδικό ρευματολόγο. «Δυστυχώς, αυτό δεν συμβαίνει πάντα, διότι σε ορισμένους ασθενείς η κλινική εικόνα δεν είναι τυπική, συγχέεται με άλλες καταστάσεις που προκαλούν αρθραλγίες», λέει ο κ. Σφηκάκης. «Ο ειδικός ρευματολόγος _ και όχι ορθοπεδικός _ θα είναι ο γιατρός που θα θέσει την οριστική διάγνωση».
Πρέπει να αποκλεισθούν άλλα νοσήματα με παρόμοια συμπτώματα, όπως η αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, η ψωριασική αρθρίτιδα, οι αντιδραστικές αρθρίτιδες, η ινομυαλγία, η φλεγμονώδης νόσος του εντέρου, ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος, η σκληροδερμία, η δερματομυοσίτιδα και οι αγγειίτιδες. «Αν και υπάρχουν εξετάσεις που βοηθούν, η διάγνωση στην αρχή της νόσου γίνεται πάντα κλινικά και όχι από τις εξετάσεις», κατά τον κ. Σφηκάκη. «Η έγκαιρη διάγνωση είναι πολύ σημαντική, γιατί όσο γρηγορότερα τεθεί η διάγνωση τόσο καλύτερη είναι η πρόγνωση του ασθενούς».
Η αντιμετώπιση
Η θεραπεία πρέπει να αρχίζει αμέσως. «Το κομβικό σημείο στη θεραπευτική αντιμετώπιση είναι η επιθετική θεραπεία αμέσως μόλις διαγνωστεί η νόσος», τονίζει ο κ. Τζιούφας. «Πλήθος μελετών έχουν καταδείξει ότι η εντατική και επιθετική θεραπεία από την αρχή της νόσου προλαμβάνει ή περιορίζει σε μεγάλο βαθμό τη διάβρωση και συνεπώς την καταστροφή της άρθρωσης».
Η αγωγή είναι εξατομικευμένη. «Ο προγραμματισμός της θεραπείας είναι διαφορετικός για κάθε ασθενή, τόσο γιατί η νόσος δεν είναι το ίδιο σοβαρή σε όλους όσο και γιατί οι ανάγκες κάθε ασθενούς είναι διαφορετικές», λέει ο κ. Σφηκάκης. «Η θεραπεία συνίσταται κυρίως σε φάρμακα, αλλά τόσο η ανάπαυση όσο και ειδικό για τον καθένα πρόγραμμα ασκήσεων είναι απαραίτητα στοιχεία της θεραπείας».
Στόχος της φαρμακευτικής θεραπείας είναι η ύφεση της φλεγμονής. «Προσπαθούμε, δηλαδή, να "κοιμίσουμε" τη νόσο, γιατί δυστυχώς η εξάλειψη δεν είναι ακόμα εφικτή», εξηγεί ο κ. Σφηκάκης.
Η ταυτότητα της ρευματοειδούς αρθρίτιδας
_ Εμφανίζεται κυρίως στις ηλικίες 30-50 ετών
_ Οι γυναίκες προσβάλλονται 2-3 φορές συχνότερα από τους άνδρες
_ 24 εκατομμύρια άνθρωποι στον κόσμο (πάνω από 6,2 εκατομμύρια στην Ευρώπη) πάσχουν
_ Στην Ελλάδα πάσχουν 70.000 - 100.000 ενήλικες
_ Το 50% των ασθενών με ρευματοειδή αρθρίτιδα εγκαταλείπουν την εργασία τους (με πρόωρη συνταξιοδότηση αναπηρίας), 10 χρόνια μετά την έναρξη της νόσου
_ 42 δισ. ευρώ το συνολικό ετήσιο κόστος στη Δ. Ευρώπη και 41,6 δισ. στη Β. Αμερική
_ 13.500 ευρώ τον χρόνο το μέσο κόστος ανά ασθενή στην Ευρώπη 
 ΤΑ ΝΕΑ online